După entorsa de gleznă, entorsa de genunchi sunt pe locul doi ca frecvenţă. Dar acest lucru nu se poate spune despre gravitatea lor, entorsele de genunchi fiind considerate mult mai grave decât cele de gleznă datorită leziunilor complexe capsulo-ligamentare şi meniscale pe care le determină, leziuni care au un prognostic funcţional mai rezervat chiar în condiţiile unui tratament corect şi la timp aplicat.

Etiopatogenie

Entorsele articulaţiei genunchiului sunt leziuni traumatice ale aparatului capsulo-ligamentar al acestei articulaţii produse printr-o mişcare bruscă şi brutală fiind sau nu însoţită de leziunea meniscurilor articulare. Ele sunt frecvente la adultul tânăr, femeile fiind mai expuse datorită incidenței mai mari a hipotrofiei musculare, a obezităţii, a hiperlaxității ligamentare, a unui genu valgum fiziologic mai accentuat şi datorită încălţămintei cu tocuri înalte.

Mecanismul de producere este predominant indirect prin forfecare în varus sau valgus, hiperextensie sau hiperflexie sau torsiune. Cel mai frecvent mecanism este cel care combină valgusul forţat cu flexia şi rotaţia externă a gambei cum se întâmpla în fotbal, schi, rugby, apărând secundar ruptura ligamentului lateral intern, cu ruptura LIA şi a meniscului intern. Această asociaţie lezională este cunoscută în practică sub denumirea de triada nefastă.

Mai sunt descrise şi alte asocieri, Trillat enunţă „pentada nefastă” formată din cinci leziuni distincte: ruptura unui colateral, ruptura capsulei articulare şi a calotei condiliene de aceeaşi parte, ruptura meniscului şi a ligamentelor încrucişate. În cazul pentadei externe se poate asocia leziunea de nerv sciatic popliteu extern, o ruptură de biceps, de tensor al fasciei lata sau de popliteu. În pentada internă se poate întâlni invaginarea în articulaţie a ligamentului lateral intern sau dezinserția muşchilor „labei de gâscă”.

Anatomie patologică

Entorsele genunchiului determină o serie de leziuni ale elementelor capsulo-ligamentare. Acestea depind de mecanismul de producere. Am enumerat mai sus câteva din mecanismele de producere şi leziunile pe care le determină. În continuare voi prezenta sumar şi alte leziuni care se pot întâlni în practică.
Ruptura ligamentului colateral extern este mai rară, apărând în suprasolicitările în varum asociat semiflexiei şi rotaţiei internă a gambei.
Ruptura izolată a ligamentului încrucişat anterior apare în deplasările anterioare bruşte ale gambei iar cel posterior în deplasările posterioare.
Deşi ligamentele scurte cedează primele (înaintea celor lungi), rareori ruptura unui ligament încrucişat este izolată. Ea este frecvent asociată cu ruptura unui ligament colateral, cel mai des cel medial, sau/şi o leziune de menisc, mai ales a celui medial.
Alte structuri articulare care pot suferi leziuni în cadrul entorselor sunt capsula articulară şi membrana sinovială. În marea majoritate a cazurilor leziunea capsulară este simultană cu cea ligamentară, acestea din urmă fiind frecvent structuri deviate din capsulă articulară. Prin defectul capsular capetele ligamentului rupt pot pătrunde intraarticular determinând blocajele articulare.
Sinoviala poate fi destrămată, dislocată, ruptă sau herniată printr-o breşă capsulară. În unele cazuri sinoviala reacţionează prin hidartroză, dar în majoritatea cazurilor de lezare a ei sângerează conducând la hemartroză.

Simptomatologie

Bolnavul acuză durere şi impotență funcţională variabilă, uneori poate resimţi o senzaţie de scăpare a genunchiului în special la coborâtul scărilor sau chiar la mers.
Obiectiv se poate constata, datorită contracturii algice a musculaturii posterioare a coapsei, o poziţie de semiflexie, acesta fiind starea de repaus articular.
Principalul semn clinic este tumefacţia articulară, datorată hidrartrozei. Genunchiul apare astfel mărit ca volum, cu recesurile suprapatelare sub tensiune, sau nu, în funcţie de cantitatea de lichid articular.
Clinic, hidrartroza se pune în evidenţă căutând „şocul rotulian” în clinostatism sau ortostatism, dacă volumul de lichid intraarticular este mic. Acesta indică prezenţa revărsatului articular, fără a putea determina natura lui. Aceasta se determină printr-o puncţie articulară. Prezenţa sângelui în articulaţie este în 80% din cazuri, consecinţa rupturii ligamentului încrucişat anterior (LIA). Aceasta se stabileşte prin puncţie evacuatorie articulară care va putea stabili şi proveniența unei hemartroze.
Existenţa unor pete de grăsime pe suprafaţa revărsatului sanguinolent extras indică o coexistență a unei fracturi articulare, se va aprecia totodată şi temperatura locală care poate fi normală sau crescută.

În entorsele de gradul I lipseşte de obicei tumefacţia articulară sau, dacă există este moderată. Genunchiul este dureros, iar căutarea punctelor dureroase la nivelul corpului sau inserţiei ligamentelor poate duce la o exacerbare algica stabilind structurile elongate corespunzătoare punctelor dureroase. Articulaţia este stabilă în plan frontal, sagital şi din punct de vedere rotațional.

În entorsele de gradul II, simptomatologia subiectivă şi obiectivă devin mai zgomotoase, articulaţia fiind de obicei stabilă. Revărsatul articular este mai frecvent, fiind datorat fie reacţiei sinoviale, fie unei rupturi capsuloligamentare. Punctele dureroase sunt ferm decelabile, pot apărea chiar echimoze cutanate corespunzător structurilor capsuloligamentare lezate.

Entorsele de gradul III, sunt reprezentate de laxităţi posttraumatice ale genunchiului sau de instabilitatea genunchiului. Diagnosticul leziunilor ligamentare în fază acută este mai dificil decât în cazul leziunilor genunchiului cu instabilitate cronică datorită durerilor vii şi tumefacţiei articulare însoţite de contractură musculară antalgică ce poate masca insuficiența ligamentară. De aceea, unii autori indică fie examinarea genunchiului în rahianestezie sau anestezie generală, fie imobilizarea ghipsată provizorie şi amânarea examenului clinic complet.
Principalul simptom clinic obiectiv al leziunilor ligamentare este revărsatul articular, precizat ca hemartroză la puncţia evacuatorie articulară. Datorită faptului că în 80% din cazuri, hemartroza este consecinţa rupturii ligamentului încrucişat anterior, acest semn poate deveni mai important decât clasicul „sertar anterior”, care poate lipsi.
O serie de manevre pe care le enumerăm, trebuie efectuate în toate entorsele de genunchi, permiţând localizarea leziunilor atât în instabilitățile acute cât şi în cele cronice, uneori fiind necesară anestezia, şi întotdeauna se vor examina ambii genunchi.

Instabilitățile mediale

Cu bolnavul în decubit dorsal, medicul apucă cu o mână glezna, cu cealaltă sprijinind genunchiul în spaţiul popliteu şi forţează gâmba în valgus (abduc-ţie). Mărirea amplitudinii în valgus faţa de genunchiul sănătos indică o ruptura izolată a ligamentului colateral medial, dacă deplasarea este până la 5 mm. Peste această valoare atât colateralul medial cât şi ligamentul încrucişat anterior sunt rupte.

Instabilitățile laterale

Se procedează după tehnică descrisă anterior, forţând însă gâmba în varus (adducție) cu genunchiul flectat la 30°. Creşterea amplitudinii semnifică ruptura ligamentului colateral lateral. Amplitudinea crescută a varusului, cu genunchiul extins semnifică leziunea tractului iliotibial.

Instabilitățiile anteroposterioare ale genunchiului

Testul clasic de determinare a acestui tip de instabilitate este testul sertarului: bolnavul este plasat în clinostatism cu genunchii la 90° şi picioarele sub coapsă examinatorului, care cu o mână trage anterior extremitatea proximală a gambei aplicând simultan cealaltă palmă deasupra condililor femurali şi a epifizei tibiale proximale pentru a decelă deplasarea ultimei faţă de femur. Testul se efectuează ativ asupra ambilor genunchi. Dacă amplitudinea mişcării provocate este mai mare decât cea contralaterală semnul este pozitiv şi evidenţiază o ruptura a ligamentului încrucişat anterior, iar dacă amplitudinea alunecării depăşeşte 1 cm, coexistă şi o ruptură a ligamentelor colaterale ale genunchiului.

Pentru decelarea instabilității posterioare se procedează ca mai sus, cu diferenţa că extremitatea proximală a gambei este împinsă înspre posterior. Pozitivarea acestui semn arăta o ruptura a ligamentului încrucişat posterior.
Testul sertarului poate fi negativ uneori în prezenţa unei rupturi izolate a încrucişatului anterior sau posterior datorită integrităţii celorlalte structuri strabilizatoare articulare. De aceea, se va efectua testul Lachman care se adresează direct ligamentului încrucişat. Cu genunchiul flectat la 20-30° examinatorul cuprinde cu o mână extremitatea distală a coapsei şi cu cealaltă extremitatea proximală a gambei căutându-se sertarul anterior sau posterior activ. Un test Lachman pozitiv reprezintă ruptura ligamentului încrucişat corespunzător deplasării platoului tibial.
Manevrele descrise până acum nu sunt întotdeauna concludente; de aceea s-au imaginat o serie de teste suplimentare denumite „dinamice”. Dintre acestea menţionăm „pivot shift”: bolnavul este aşezat în decubit dorsal, examinatorul cuprinde cu o mâna piciorul rotindu-l puternic spre intern, cealaltă mâna cu priză la nivelul capului fibular, forţează geunchiul în varus şi se începe flexia articulaţiei genunchiului între 20-40° flexie. În cazul testului pozitiv, respectiv a rupturi LIA apare un „clic”. Reversul acestui test, respectiv pornirea din flexie 60° spre extensie poartă denumirea de „Jerk test”.

 

Instabilitățiile rotaționale

 

Acest tip de leziune este „căutat” cu genunchiul flectat între 30-80°, deoarece stabilizatorii restanţi pot mască leziunea. Se vor efectua în această poziţie mişcări de rotaţie a gambei spre exterior şi interior.
Dacă rotaţia externă a piciorului produce deplasarea platoului tibial medial înaintea ceului frontal al genunchiului este vorba despre o instbilitate rotațională anteromedială provocată de rupturi ale ligamentului colateral medial şi ale capsulei articulare posteromediale. La o deplasare de peste 1 cm poate există şi ruptură a LIA.
Dacă rotaţia internă a piciorului provoacă trecerea capului fibulei anterior de planul frontal al genunchiului este vorba despre o instabilitate rotațională anterolaterală, dacă deplasarea depăşeşte 25 mm fiind vorba despre o ruptură a LIP (ligamentul încrucişat posterior) pe lângă leziunea ligamentului capsular posterior şi a muşchiului popliteu.
Dacă rotaţia externă a piciorului produce o alunecare a platoului extern spre posterior vorbim despre o instabilitate rotatorie posterolaterală în care este lezat ligamentul capsular posterior. În situaţia în care rotaţia internă provoacă alunecarea posterioară a platoului tibial medial am diagnosticat instabilitate rotațională posteromedială. Asocierea instabilitățiilor rotaționale conduce la instbilități combinate deosebit de grav, ce pot ajunge până la luxaţii de genunchi.

 

Examinări paraclinice

 

Radiografia este obligatorie în leziunile traumatice ale genunchiului. Radiografia clasică de faţă şi profil poate pune în evidenţă un fragment osos, semn al smulgerii osteoligamentare. Utilă este şi incidența de „tunel” care evidenţiază spaţiul intercondilian, situsul ligamentelor încrucişate. Importante sunt radiografiile dinamice, căutându-se instabilitatea în varus sau valgus respectiv sertarul anterior şi posterior.
De mare precizie diagnostică este rezonantă magnetică. Ea poate arăta leziuni ale păților moi periarticulare depistând precoce şi precis leziunile ligamentare. Cele mai frecvente indicaţii de folosire a RMN sunt: leziunile de menisc, insuficiență cronică a LIA. Prin această metodă pot fi diferenţiate structurile anatomice normale. RMN poate fi folosită şi în controlul postoperator după ligamentoplastii.
Artroscopia concepută iniţial ca un procedeu de diagnostic a devenit actualmente şi un procedeu terapeutic de mare valoare.
Ultrasonografia este folosită în diagnosticarea complexelor lezionale după entorse grave. Au fost diagnosticate cu o sensibilitate de 95% (după autorii germani) leziuni ale ligamentelor încrucişate şi colaterale (rupturi sau elongaţii).

 

Tratament

 

Indicaţii de tratament a entorselor de genunchi, trebuie să se ţină cont de vârsta bolnavului, profesiunea lui, activităţile sportive practicate, momentul de la producerea accidentului şi, bineînţeles nu în ultimul rând, de gravitatea leziunii. În ceea ce privește vârsta optimă pentru un tratament chirugical, această este cuprinsă între 15-40 de ani, restul cazurilor fiind predominant tratate conservator. În ceea ce priveşte profesia şi activitatea sportivă, un bolnav sedentar va putea beneficia în majoritatea cazurilor de o recuperare kinetoterapeutică pentru a obţine aşa numitul „genunchi de stradă” suficient în cazul lor, dar nu şi pentru o muncă fizică grea sau pentru un sportiv, care va beneficia de o atitudine terapeutică mai „agresivă”.

 

Având la bază clasificarea anatomo-clinică a entorselor putem codifică în felul următor tratamentul:

 

• entorsele de gradul I – în care există o zona sensibilă în punctul lezional, durere la solicitare, edem localizat şi durere la manevrele de forţare articulară, tratamentul va fi conservator simptomatic şi constă în: repaus articular, înfiltraţii locale cu Xilină 1%, bandaj elastic compresiv, crioterapie (în primele 24 de ore), diatermice, ultrasunete. Ulterior se începe o mobilizare progresivă şi activitate precoce;
• entorsele de gradul II – la care simptomatologia menţionată se exacerbează, uneori putând apărea blocajul articular, beneficiază de tratamentul conservator protectiv: repaus total la pat cu gâmba în poziţie proclivă, înfiltraţii locale anestezice, eventual puncţie evacuatorie în cazul unui pansament articular masiv, crioterapie, imobilizare în aparat ghipsat sau orteză cu genunchiul flectat la 30-45° pentru 4-6 săptămâni urmată de kinetoterapie de recuperare funcţională;
• entorsele de gradul III – cu instabilitate articulară evidentă cu Lachmann (+), Pivot-shift (+), hemartroză masivă, mobilitate anormală, tratametul va fi de preferat chirugical şi de efectuat cât mai precoce după traumatism. În acest caz apare rolul esenţial al artroscopiei care permite pe de o parte o apreciere corectă a leziunilor intraarticulare şi pe de altă parte a rezolvării artroscopice a leziunilor intraarticulare.
Tratamentul artroscopic a luat în ultima perioadă un avânt deosebit datorită avantajelor clare pe care le prezintă.
Această tehnică a fost iniţiată de autorii japonezi Masaki Watanabe şi Sakae Takeda. În hemartroză postraumatică acută unii autori consideră obligatorie artroscopia, deoarece aceasta permite o clarificare diagnostică rapidă. În câteva minute se obţin informaţii care pot influenţa abordarea leziunii şi prognoza de lungă durată.
Se pot decela leziuni ale meniscurilor, leziuni ale ligamentului încrucişat anterior (LIA), rupturi capsulare, leziuni ale cartilajului etc. În funcţie de acestea se adaptează şi tratamentul. Asfel, în cazul rupturilor de menisc se practică meniscectomia sau sutură artroscopica. Dacă este o dezinserţie cu fragment osos de LIA se practică sutura acestuia. Aceasta se poate efectua doar în cazul rupturilor proaspete (maximum de 2 săptămâni). Eventual se poate practica ligamentoplastia artroscopica a LIA cu grefă autologă.
Tratamentul chirugical al entorselor de genunchi soldate cu instabilitate articulară este recomandat mai ales la persoane tinere cu activitate fizică intensă. Principiul lor are la bază refacerea stabilităţii genunchiului prin diverse metode de reparare sau substituţie ligamentară.

Facebooktwittergoogle_plusredditpinterestlinkedinmailby feather

S-ar putea sa fii interesat si de urmatoarele articole